Taller pedagógico como estrategia de formación de profesionales en seguridad del paciente en Atención Primaria de Salud: relato de experiencia en un programa de residencia de Medicina Familiar y Comunitaria en la ciudad de Rio de Janeiro
DOI:
https://doi.org/10.5712/rbmfc21(48)4228Palabras clave:
Atención primaria de salud, Seguridad del paciente, Educación continua, Personal de saludResumen
Problema: El modelo de ecología de los sistemas de salud postula que la mayoría de las atenciones médicas ocurren fuera de los hospitales. A pesar de ello, en Brasil, las discusiones sobre la seguridad del paciente permanecieron predominantemente limitadas a la atención hospitalaria hasta mediados de 2013. Un estudio evaluó que aproximadamente el 1,11% de las consultas y procedimientos realizados en la Atención Primaria de la Salud (APS) incluyen algún tipo de incidente, corroborando la necesidad de ampliar las discusiones sobre el tema en la APS. Método: Relato de experiencia de la elaboración y conducción de un taller educativo sobre seguridad del paciente en la APS, propuesto por médicos residentes y realizado como actividad teórico-práctica de un programa de residencia en Medicina de Familia y Comunitaria de Rio de Janeiro, en una Clínica de la Familia de la Zona Norte del municipio. Resultados: Durante la actividad, se realizó una breve presentación teórica con el objetivo de sensibilizar inicialmente sobre el tema, donde se introdujeron el pensamiento sistémico y la metáfora de la casa, que facilitan la comprensión de las barreras de seguridad en un servicio y la visualización del proceso de construcción social de la APS. Utilizando este concepto, los autores adaptaron y aplicaron un taller que estimuló la identificación de seguridad del paciente en los ocho macroprocesos de la APS. De esta manera, los participantes pudieron comprender los niveles de organización de los servicios y su complejidad, al ser llamados a compartir y reflexionar críticamente sobre las prácticas de diferentes procesos y clases profesionales. Conclusión: La sesión propició la sensibilización inicial sobre el tema, demostrando la eficacia del enfoque elegido y también la necesidad de más discusiones sobre la seguridad del paciente en la APS y un mayor involucramiento y capilaridad de las acciones por todos los sectores y profesionales de las unidades. También son necesarios más estudios que evalúen las características de los incidentes y las estrategias para mejorar la seguridad del paciente en este contexto.
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Silva Filho CSM. Os princípios bioéticos. Resid Pediatr. 2017;7(1):39-41. https://doi.org/10.25060/residpediatr-2017.v7n1-09 DOI: https://doi.org/10.25060/residpediatr-2017.v7n1-09
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, McKay T, Pike KC. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academies Press; 2000. https://doi.org/10.17226/9728 DOI: https://doi.org/10.17226/9728
Pittet D, Donaldson L. Clean care is safer care: the first global challenge of the WHO World Alliance for Patient Safety. Am J Infect Control. 2005;33(8):476-9. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2005.08.001 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2005.08.001
Astier-Peña MP, Martínez-Bianchi V, Torijano-Casalengua ML, Ares-Blanco S, Bueno-Ortiz JM, Férnandez-García M. El Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030: identificando acciones para una atención primaria más segura. Aten Primaria. 2021;53(Suppl 1):102224. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224 DOI: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224
Ue LY, Oliveira DCAN. Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde. In: Dalcin TC, Daudt CG. Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde: teoria e prática. Porto Alegre: Associação Hospitalar Moinhos de Vento; 2020. p. 20-30.
Green LA, Fryer Jr GE, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344(26):2021-5. https://doi.org/10.1056/nejm200106283442611 DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM200106283442611
Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [acessado em 04 fev. 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional dos Secretários de Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Resumo Executivo. 3a Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2026 [acessado em 24 maio 2026]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/gestao-do-sus/articulacao-interfederativa/cit/pautas-de-reunioes-e-resumos/2026/marco/resumo-executivo-3a-reuniao-ordinaria.pdf/
Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde. Cazaquistão; 1978 [acessado em 04 fev. 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_alma_ata.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [acessado em 17 fev. 2024]. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/gabinete-do-ministro/16247-portaria-n-2-436-de-21-de-setembro-de-2017
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. EPAs nacionais em Medicina de Família e Comunidade [Internet]. 2025 [acessado em 24 mai. 2026]. Disponível em: https://sbmfc.org.br/wp-content/uploads/2025/06/EPAs-Nacionais-em-Medicina-de-Familia-e-Comunidade-Marco-Zero-SBMFC-2025.pdf
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Final Technical Report [Internet]. 2009 [acessado em 12 fev. 2024]. Disponível em: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_eng.pdf
Montserrat-Capella D, Suárez M, Ortiz L, Mira JJ, Duarte HG, Reveiz L, et al. Frequency of ambulatory care adverse events in Latin American countries: the AMBEAS/PAHO cohort study. Int J Qual Health Care. 2015;27(1):52-9. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzu100 DOI: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzu100
Marchon SG, Mendes Junior WV, Pavão ALB. Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015;31(11):2313-30. https://doi.org/10.1590/0102-311X00194214 DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00194214
The Health Foundation. Evidence scan: levels of harm in primary care [Internet]. 2011 [acessado em 31 mar. 2024]. Disponível em: https://www.health.org.uk/sites/default/files/LevelsOfHarmInPrimaryCare.pdf
The Health Foundation. Evidence scan: improving safety in primary care [Internet]. 2011 [acessado em 31 mar. 2024]. Disponível em: http://www.health.org.uk/sites/health/files/ImprovingSafetyInPrimaryCare.pdf
Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2008 [acessado em 30 mar. 2024]. Disponível em: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/patient-safety/ps-research/makeham_dovey_full.pdf
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-70. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768 DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
World Health Organization. Patient safety curriculum guide: multi-professional edition [Internet]. 2011 [acessado em 31 mar. 2024]. Disponível em: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44641/9789241501958_eng.pdf
Panattieri ND, Dackiewicz N, Arpí L, Godio C, Andión E, Negrette C, et al. Patient safety and the international goals: Consensus document. Arch Argent Pediatr. 2019;117(6):S277-S309. https://doi.org/10.5546/aap.2019.s277 DOI: https://doi.org/10.5546/aap.2019.s277
Joint Commission International. Internnational patient safety goals [Internet]. 2024 [acessado em 31 mar. 2024]. Disponível em: https://www.jointcommission.org/standards/national-patient-safety-goals
Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: Conass; 2015.
Fernandes ATF, Gomes FB, Ellwanger J. Oficinas como estratégias educacionais para profissionais de saúde. In: Dalcin TC, Daudt CG, eds. Segurança do paciente na atenção primária à saúde: teoria e prática. Porto Alegre: Associação Hospitalar Moinhos de Vento; 2020. p. 170-95.
Figueiras A, Sastre I, Gestal-Otero JJ. Effectiveness of educational interventions on the improvement of drug prescription in primary care: a critical literature review. J Eval Clin Pract. 2001;7(2):223-41. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2001.00234.x DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2001.00234.x
Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra; 2011.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Portaria no 198 de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências [Internet]. Brasília: Diário Oficial da União; 2004 [acessado em 17 fev. 2024]. Disponível em: https://drive.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/cgp/coord_sudeste/imagens/NEP/PORTARIA_N_198_de_13_de_fevereiro_de_2004.pdf
Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES no 3 de 30 de setembro de 2025. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Medicina [Internet]. Brasília: Diário Oficial da União; 2025 [acessado em 24 mai. 2026]. Disponível em: https://website.abem-educmed.org.br/wp-content/uploads/2025/10/Resolução-CNE-CES-no-3-2025_DCNs-de-graduação-em-Medicina_-1.pdf
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