A informação na consulta presencial em Medicina Geral e Familiar: classificações segundo a ICPC-2 e anotações livres para a memória futura no SOAP

Autores

  • Luiz Miguel Santiago Administração Regional de Saúde do Centro, IP (ARSC). Coimbra, Portugal. Universidade da Beira Interior. Covilhã
  • Rosa Carvalho USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra
  • Philippe Botas USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra
  • Paula Miranda USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra
  • Catarina Matias USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra
  • Ana Rita Simões USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra
  • Carolina Pereira USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra
  • Maria Glória Neto USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

DOI:

https://doi.org/10.5712/rbmfc10(36)840

Palavras-chave:

ICPC2, Referência e Consulta, Classificação Internacional de Atenção Primária, Registros Médicos

Resumo

Objetivos: assumindo a obrigatoriedade de classificação ICPC-2 em cada consulta, conhecer a informação, em consultas passadas pelo método de Weed-SOAP segundo o gênero e idade de quem consulta o médico (consulente ou paciente), caracterizando o nível de registro pelo método SOAP em Subjetivo (S) - classificação e anotações - em Objetivo (O) anotações sobre o estado do paciente, em Avaliação (A) da classificação e em Plano (P) da classificação e anotações. Métodos: estudo observacional, transversal em outubro de 2012, em amostra aleatorizada das consultas presenciais de dois médicos orientadores de internato de especialidade, em três meses sorteados do 1º semestre de 2012, e em quatro dias sorteados em cada mês, em amostra representativa com intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 6%. Utilizou-se estatística descritiva e inferencial. Resultados: amostra de 318 consultas, n=149 (46,9%) no gênero masculino, n=61 (19,2%) no grupo etário <18 anos e n=194 (61,0%) no ≥18 e <65 anos, ns por grupos etários e gênero. Em S, há classificação em 98,7% e anotação em 47,2% das consultas; Em O, verificamos “As anotações demonstram o estado do paciente” em 66,0% e “As anotações são explícitas e entendíveis” em 79,9%; em A, 97,8% das consultas têm classificação; Em P, há classificação em 96,5% e anotações explicando o plano em 23,0% das consultas. Distribuição sem significado por grupo etário para as variáveis estudadas. É mais frequente haver no gênero feminino em S “As anotações são explícitas e entendíveis” e em P “Há classificação de procedimentos”. Conclusão: há campo para mais completa coleta da informação na consulta, permitindo, assim, melhor conhecimento de cada consulta e caso para o futuro.

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Biografia do Autor

Luiz Miguel Santiago, Administração Regional de Saúde do Centro, IP (ARSC). Coimbra, Portugal. Universidade da Beira Interior. Covilhã

Médico especialista em Medicina Geral e Familiar, Assistente Graduado Sénior na sua Carreira Médica e com Mestrado e Doutoramento pela Universidade de Coimbra

Rosa Carvalho, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

MD, Residente de Medicina Geral e Familiar

Philippe Botas, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

MD, Rsidente de Medicina Geral e Familiar, Mwstrando em Ciências do Desporto

Paula Miranda, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

Especialista em Medicina Geral e Famiiar, Mstranda em Ciências da Nutrição

Catarina Matias, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

Espcialista em Medicina Geral e Familiar, MD, Doutoranda em Medicina na Universidade daBeira Interior, Portugal

Ana Rita Simões, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

Residente em Medicina Geral e Familiar, MD

Carolina Pereira, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

MD, Residente de Medicina Geral e Familiar

Maria Glória Neto, USF Topázio, ARSC do Centro. Coimbra

Especlista em Medicina Geral e Familiar, Coordenadora da USF Topázio

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Publicado

2015-09-30

Como Citar

1.
Santiago LM, Carvalho R, Botas P, Miranda P, Matias C, Simões AR, Pereira C, Glória Neto M. A informação na consulta presencial em Medicina Geral e Familiar: classificações segundo a ICPC-2 e anotações livres para a memória futura no SOAP. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 30º de setembro de 2015 [citado 6º de julho de 2022];10(36). Disponível em: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/840

Edição

Seção

Artigos de Pesquisa