La información en la consulta médica presencial en Medicina General y Familiar: clasificaciones según ICPC-2 y apuntes libres para la memoria futura en el SOAP

Resumen

Objetivos: asumiendo la obligatoriedad de clasificar con la ICPC-2 en cada consulta, conocer la información, en consultas tras-efectuadas pelo método Weed-SOAP según el género y edad de quien consulta al médico (los pacientes), caracterizando el nivel de registro por el método SOAP en Subjetivo (S) - clasificación y anotaciones - en Objetivo (O) apuntes sobre el estado del paciente, en Evaluación (A) de la clasificación y en Pleno (P) de la clasificación y apuntes. Métodos: estudio observacional, transversal en octubre del 2012, en muestra aleatoria de las consultas presenciales de dos médicos tutores de residencia de la especialidad, por tres meses sorteados del 1º semestre del 2012 y en cuatro días sorteados en cada mes, en muestra representativa con intervalo de seguridad del 95% y margen de error del 6%. Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Resultados: muestra de 318 consultas, n=149 (46,9%) en el género masculino, n=61 (19,2%) en el grupo de edad <18 años y n=194 (61,0%) en el ≥18 y <65 años, ns por grupos de edad y género. En S, hay clasificación en el 98,7% y apuntes en el 47,2% de las consultas; En O, verificamos “Los apuntes demuestran el estado del paciente” en 66,0% y “Los apuntes  son  explícitos y comprensibles” en el 79,9%; en A, el 97,8% de las consultas tienen clasificación; En P, hay clasificación en el 96,5% y apuntes explicando el plan en el 23,0% de las consultas. Distribución sin significado por grupo de edad para las variables estudiadas. Es más frecuente haber en el género femenino en S “Los apuntes son explícitos y comprensibles” y en P “Hay clasificación de procedimientos”. Conclusión: hay campo para un recogido de informaciones más completo, permitiendo de esta manera, mejor conocimiento de cada consulta en el futuro.