Medical record review as a strategy of teaching and learning on patient-centered medicine at a university ambulatory care unit in the municipality of Rio de Janeiro
DOI:
https://doi.org/10.5712/rbmfc9(30)700Keywords:
Medical Records, Primary Health Care, Patient-Centered Care, Education, MedicalAbstract
The objective of the present study is to report the experience of the use of a guideline elaborated to guide the review of medical records in an outpatient care unit of a University Hospital in the municipality of Rio de Janeiro. The guideline included open and closed questions regarding patient identification, reason and date of the first appointment, subjective and objective information, evaluation of patients’ health needs, therapeutic plan, entries, continuity of care, and conclusions (diagnostic and therapeutic summary, propositions for improvement of care and learning needs). A medical record was randomly selected, copied and distributed to six voluntary preceptors together with the guideline. Through the analysis of the medical records, it was possible to notice that important information for identification and anamnesis of users was missing or not up-to-date. Concordance was observed in 60% of the closed questions. Heterogeneity was more frequently seen in open questions concerning the understanding about risk, protection, vulnerability, and unrecognized needs of users. All preceptors considered the records incomplete and observed that the entries, which were focused on the diseases, had not been signed by the preceptor. In addition, knowledge regarding patients’ diseases and patient-centered clinical methods were identified as learning necessities. Therefore, the guideline-oriented review of the medical records allowed preceptors to recognize the need for reading medical students’ notes in patients’ records after discussing the cases, pointed out topics for their continuing medical education, and influenced a reflection about their role in the professional development of medical students.
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References
Stewart M, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR, Meredith L, et al. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico: tradução: Anelise Teixeira Burmeister. Porto Alegre: Artmed; 2010.
Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL, Fox L, Adler AJ, Weston WW, et al. Tell Me about Yourself. The Patient-Centered Interview. Ann Intern Med. June 2001; 134 (11): 1079-85. PMid:11388827. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00020 DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00020
McWhinney IR, Freeman T. Manual de Medicina de família e Comunidade. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.
Brasil. Resolução do Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior nº 4, de 7 de novembro de 2001. [acesso em 2009 feb 28]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf.
Afonso DH, Itikawa FA. Resumo de Relatos; II Mostra Nacional de Medicina de Família e Comunidade; 44o Congresso Brasileiro de Educação Médica (COBEM), Gramado, 2006. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2006; Supl.1: 67.
Noronha JC, Oliveira JÁ, Rodrigues RD, Landmann J. Transformações de um ambulatório de medicina integral com vistas a um programa de atenção médica primária: A experiência do Hospital de Clínicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Rev Saude Publica. 2007; 11: 429-43. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101977000400001 DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89101977000400001
Moss, MB. Meu primeiro ambulatório. In: Vasconcelos EM, Frota LH, Simon E, organizers. Perplexidade na universidade: vivências nos cursos de saúde. São Paulo: Editora Hucitec. p. 170-172.
Sarti TD, Anderson MIP, Marto RH. Registros clínicos e atenção primária: reflexões frente à abordagem biopsicossocial. APS. 2008; 11(4): 413-20. Disponível em: http://www.aps.ufjf.br/index.php/aps/article/viewArticle/275
Silva FG, Tavares-Neto J. Avaliação dos Prontuários Médicos de Hospitais de Ensino do Brasil. Rev Bras Educ Med. 2007; 31(2): 113-26. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022007000200002 DOI: https://doi.org/10.1590/S0100-55022007000200002
Roman, AC. Informatização do registro clínico essencial para a atenção primária à saúde: um instrumento de apoio às equipes da estratégia saúde da família [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina; 2009 [acesso em 2012 jul 15]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5144/tde-28082009-095729/
Dicionário Eletrônico Houaiss CD-ROM v. 1.0 - dezembro de 2001.
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal – Brasília: Conselho Regional de Medicina; 2006. 94 p. [acesso em 2012 jul 15]. Disponível em: http://www.periciamedicadf.com. br/publicacoes/prontuario_medico_paciente.pdf
Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638/2002 (Publicada no D.O.U. de 9 de agosto de 2002, Seção I, p.184-5). Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. [acesso em 2012 jul 15]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1638_2002.htm
Nogueira MA, Nogueira CMM. Entre o subjetivismo e o objetivismo: em busca de uma superação. In: ______ Bourdieu e a Educação. 3. ed. Belo Horizonte: Autentica; 2009. cap. 1.
Rego S. Educação médica: histórias e questões. In: ______ A formação ética dos médicos: saindo da adolescência com a vida (dos outros) na mão. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. cap. 1.
Greenhalgh TH, Hurwitz B. Narrative based medicine in an evidence based world. In: ______ Narrative based medicine: Dialogue and discourse in clinical practice. London: BMJ books; 1999. cap 24.
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