Revisión de registro médico como estrategia de enseñanza-aprendizaje de la medicina centrada en el paciente en un ambulatorio universitario en el municipio de Rio de Janeiro

Resumen

El objetivo de este estudio es presentar la experiencia del uso de un guión diseñado para orientar la revisión de los registros médicos en un ambulatorio de un hospital universitario en el municipio de Rio de Janeiro. El guión contenía preguntas cerradas y abiertas que abordaban los siguientes temas: identificación del paciente, causa y fecha de la primera cita, informaciones subjetivas, informaciones objetivas, evaluación de las necesidades de salud del paciente, del plan de tratamiento, de los registros, de la atención longitudinal y las conclusiones (resumen diagnóstico y terapéutico, propuestas para mejorar la atención y las necesidades de aprendizaje). Se seleccionó aleatoriamente un registro médico, copiado y distribuido a seis preceptores voluntarios junto con el guión. En el análisis del registro médico se observó que no aparecían importantes informaciones de identificación de los usuarios y de la anamnesis, o, si aparecían, estaban desactualizadas. Hubo concordancia en el 60% de las respuestas a las preguntas cerradas. La heterogeneidad fue mayor para preguntas abiertas respecto a la comprensión del riesgo, la protección, la vulnerabilidad y necesidades desapercibidas para el usuario. Todos los preceptores consideraron incompleto el historial y observaron que los registros, centrados en la enfermedad, no estaban firmados por el preceptor. Además, el conocimiento biomédico actualizado sobre las enfermedades de base del paciente y las habilidades de abordaje centrados en la persona se identificaron como necesidades de aprendizaje. La revisión del historial médico, orientada por el guión, permitió que los preceptores comprendieran la necesidad de lectura de los registros hechos por los estudiantes en los historiales después de la discusión de los casos, indicó temas para su educación permanente y provocó una reflexión en relación a sus roles en la formación profesional de los estudiantes de medicina.